Présentation de l’intervention

Présentation de la structure

Le programme PAST s’inscrit dans les activités du Souffle 64 depuis de nombreuses années. Association loi 1901 fondée en 1917 et reconnue d’utilité publique depuis 1922, Le Souffle 64, ex Comité départemental contre les maladies respiratoires (CDMR64), compte trois salariées et s’appuie sur l’implication de bénévoles et la mise en place de partenariats pour mener ses projets.

L’association oriente ses activités vers l’éducation thérapeutique des personnes souffrants de maladies respiratoires et la prévention tabac, via, notamment, le programme PAST ainsi que deux programmes orientés vers les jeunes, Avenir sans tabac (AsT)[1]et Unplugged[2].

Contexte

Pendant de nombreuses années, des actions de sensibilisation et d’information du grand public sur le tabac étaient menées par le Souffle 64, notamment dans le cadre de journées mondiales sur la BPCO, l’asthme ou le tabac. Des actions de sensibilisation ou des enquêtes étaient également régulièrement menées au sein d’entreprises, à leur demande.

De fil en aiguille, le programme PAST s’est développé et précisé. Il est désormais mis en œuvre d’une part au sein d’entreprises et d’autre part dans des structures accueillant des personnes en situation socio-économiques précaires et/ou en situation de handicap[3] (ESAT, missions locales, Associations caritatives, etc.).

Objectif

L’objectif principal du programme est d’amener les porteurs de projets des établissements dans lesquels l’intervention est mise en œuvre à prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque qui entourent chaque salariés/adhérents/usagers pour ensuite proposer des actions de prévention et d’aide au sevrage adaptées.

Ainsi, pour chaque établissement, après un travail de diagnostic des consommations mené en son sein, de sensibilisation de l’encadrement et de définition des modalités d’intervention avec des professionnels relais, il s’agit d’organiser tout d’abord un forum (stand pour échanger avec les salariés ou usagers) puis des ateliers collectifs et/ou d’aide à la motivation et d’accompagnement vers la décision d’arrêt.

Le programme PAST intègre depuis plusieurs années maintenant comme élément clé le recours aux entretiens motivationnels, individuels et en groupe.

Chaque année, entre 3 et 4 entreprises ou structures sont accompagnées par l’association.

Principaux acteurs et partenaires

Dans le cadre des activités du programme PAST, l’association développe des partenariats avec différentes structures publiques ou associatives afin de pouvoir mobiliser des acteurs formés à la tabacologie. Cela a été par exemple le cas avec le Centre Hospitalier (CH) de Pau pendant de nombreuses années : une convention était en place entre l’association et le CH afin qu’une sage-femme tabacologue puisse intervenir auprès du Souffle 64 (cette convention s’est arrêtée après son départ à la retraite). D’autres collaborations avec des structures partenaires du territoire ont pu également être mises en œuvre, avec un CSAPA de Bayonne par exemple.

La logique du programme PAST est, par ailleurs, de positionner les établissements d’intervention comme des partenaires de l’association. Il s’agit en effet de travailler ensemble sur l’adaptation du programme aux spécificités de chaque établissement.

Afin de mettre en place ces partenariats, l’association mène des actions de communication ainsi qu’un travail de repérage proactif et de prises de contacts. Le recrutement de ces structures partenaires fonctionne également par le bouche-à-oreille. L’association peut ainsi être sollicitée directement par certains établissements.

Ces dernières années, les actions se sont de plus en plus développées dans les structures d’accompagnement de personnes en situation de précarité, et moins en entreprise, et ce pour deux raisons principales :

• L’association a inscrit dans son projet le souhait d’orienter ses actions de prévention vers les personnes en situation de précarité. Ce choix correspond aux orientations de la politique de prévention régionale de l’ARS.[4]
• La démarche est payante pour les entreprises, ce qui peut représenter un frein, même si le montant demandé est modeste. Elle est en revanche gratuite pour les structures d’accompagnement des personnes en situation de précarité.

Sur le territoire, certaines structures associatives interviennent auprès de personnes en situation de précarité à leur domicile.

Le Souffle 64 souhaite former les acteurs de ces structures et coconstruire avec eux un guide ou une charte d’accompagnement sur le tabagisme. Cela pourrait ainsi concourir à une homogénéisation des pratiques de prévention et d’accompagnement au sevrage tabagique à domicile.

Principaux éléments saillants

Élaboration du projet

Il y a une douzaine d’années, le programme a commencé à évoluer vers sa structuration actuelle.

Le changement fondamental, mis en œuvre petit à petit, a porté sur une nouvelle façon de penser les actions de prévention : d’une approche très centrée autour de la maladie, l’association a évolué vers une prévention autour de la personne, de ses comportements, de ses souhaits et des capacités qu’elle peut mobiliser.

Ce changement s’est appuyé sur un travail important de revue de la littérature scientifique. De plus, le soutien institutionnel (et financier) de l’ARS et la satisfaction des établissements partenaires ont également aidé à la conduite du changement au sein de l’association.

Stratégies mises en œuvre

Depuis ce changement fondamental, le programme PAST a été affiné au fur et à mesure pour arriver à la logique d’aujourd’hui. Pour chaque établissement la démarche comprend des éléments socles qui peuvent être adaptés à leurs spécificités et leurs attentes.

Elle suit ainsi, en principe, les étapes suivantes :

En particulier, l’association s’appuie, au sein de chaque établissement, sur des professionnels relais (Directeurs, ressources humaines, infirmières, etc.) afin d’instaurer avec eux une logique de travail en équipe et pouvoir s’appuyer sur eux pour la définition des actions et leur mise en œuvre.

Ils sont ainsi sensibilisés à la démarche, aux enjeux liés aux consommations de tabac au sein de leur établissement, aux facteurs de risques (par exemple liés aux conditions de travail), etc.

La photographie des consommations réalisée au sein de l’établissement a pour vocation d’aider à définir avec les professionnels relais les actions de prévention et d’aide au sevrage adaptées. Cela contribue également au développement de la culture de la prévention des addictions dans l’établissement.

Une formation également adaptée aux spécificités de l’établissement est enfin proposée aux professionnels relais (cette formation n’est pas encore mise en œuvre en entreprise à date, mais bien dans les ESMS et associations). Le Souffle 64 souhaite encore plus développer cette formation. Il a en effet constaté que si le forum est un outil qui fonctionne bien (les échanges avec les salariés ou usagers s’enchaînent en général sans interruption tout au long de chaque forum) de nombreuses personnes ne sont pas touchées par le projet car elles ne participent pas au forum. La formation de professionnels relais, plus proches des usagers, pourrait ainsi répondre à cette limite.

Dans le cadre du forum, organisé autour d’un stand situé dans un lieu passant au sein de l’établissement, un tabacologue accueille les salariés ou les usagers et répond à leurs questions dans le cadre d’entretiens de quelques minutes. Il propose une analyse de leur stade de consommation[5] et un échange de type motivationnel. Il oriente les personnes le cas échéant, notamment vers les ateliers individuels ou collectifs proposés dans l’établissement par l’association.

Un des principaux changements dans l’histoire du programme a porté sur l’intégration de la technique de l’entretien motivationnel (EM) dans le cadre des forums et pour les ateliers collectifs. Il s’agissait à l’époque de développer une méthodologie d’accompagnement centrée sur la personne, dans le style empathique et axée sur le changement de comportement. L’EM est en effet un outil adapté pour échanger avec des personnes ambivalentes quant à leur consommation de tabac. Comme le recommande l’HAS⁶, l’EM permet « d’évaluer les souhaits, les croyances et les attentes de la personne par rapport à son tabagisme et aux traitements ».

Des guides d’entretien fondés sur l’EM ont ainsi été construits, spécifiquement pour le forum, par l’association.

Concernant les ateliers collectifs d’aide à la motivation, cela représente un défi pour l’animateur car la logique de l’EM est exposante pour les personnes. Cependant, une fois qu’elles ont accepté cette logique, les échanges sont très riches et permettent de mobiliser la réflexion des fumeurs et de les accompagner dans leurs projets d’arrêt.

En complément des entretiens brefs menés par le tabacologue, dans le cadre du forum, un animateur propose une évaluation du souffle à l’aide d’un mini-spiromètre. Il s’agit ainsi de tester les signes possibles de BPCO et de déclencher le cas échéant une réflexion de la personne autour de sa consommation.

Partenariats

On l’a vu, l’association veille à adapter au mieux ses interventions aux spécificités de chaque établissement. La logique partenariale est ainsi très développée avec chacun d’entre eux. Cette attention est primordiale pour le bon déroulement des actions mais également très chronophage pour l’équipe du Souffle 64.

Il est par ailleurs important de ne pas perdre les éléments clés de la démarche en l’adaptant trop aux spécificités : un équilibre doit ainsi être trouvé pour chaque établissement, entre respect du cadre et adaptation aux spécificités.

Cette relation partenariale avec les établissements doit également s’inscrire dans la durée. Ainsi, des liens sont conservés avec les structures accompagnées les années précédentes afin de poursuivre ou renouveler le cas échéant les actions de sensibilisation, information et prévention menées précédemment auprès de leurs salariés ou usagers.

Concernant les partenariats avec les structures mettant à disposition de l’association des acteurs formés à la tabacologie, les principaux enjeux portent sur le fait d’avoir une vision partagée sur les techniques d’intervention. En effet, il n’a pas toujours été évident pour l’association de trouver des partenaires ayant la même approche des actions de prévention sur son territoire. Souvent, ces partenariats sont de plus fragiles car ils reposent sur un interlocuteur au sein de la structure partenaire ; son départ peut ainsi remettre en cause l’ensemble du partenariat.

Compétences mobilisées

L’association a choisi de développer ses compétences internes pour poursuivre la mise en œuvre de ses projets de prévention. Ainsi, la responsable des programmes de prévention a été formée à l’entretien motivationnel et a suivi un DU de tabacologie et aide au sevrage, puis un master en santé publique.

Globalement, la question de la disponibilité d’intervenants représente une des plus grandes difficultés rencontrées par l’association dans la mise en œuvre du programme PAST.

C’est pourquoi, afin de pallier le manque possible de ressources extérieures, l’association s’est dotée de compétences en interne pour pouvoir mener ses actions. L’équipe étant de taille modeste (3 salariées), cela risque cependant de prendre une part importante de son temps à la responsable des programmes de prévention et limiter ainsi sa disponibilité pour piloter, faire évoluer les programmes actuels voir développer de nouveaux projets.

L’association souhaite ainsi actuellement recruter une personne supplémentaire afin d’appuyer la mise en œuvre de ses programmes.

En complément, le projet repose sur la participation active de plusieurs bénévoles. Souvent infirmières à la retraite, elles se chargent notamment de la mesure du souffle dans le cadre des forums.

Principaux enseignements

Résultats observés

Plusieurs constats sont faits par l’équipe en lien après plusieurs années d’expérience de mise en œuvre du programme PAST :

• Chaque forum ne désemplit pas : nombreux sont les usagers ou salariés intéressés par un échange avec les acteurs de l’association et ses partenaires présents. Pour les personnes qui n’y participent pas, l’association souhaite développer la formation de professionnels relais au sein des établissements.
• Le programme AsT, évalué par Santé publique France, montre que l’intervention brève, telle qu’elle est menée sous la forme de stand, a un impact sur la diminution du niveau de consommation de tabac des jeunes. Le programme PAST a intégré ce même type d’activité ; il serait très intéressant d’évaluer l’impact du forum sur les consommations des publics ciblés par l’association, c’est-à-dire les salariés des entreprises d’une part et les personnes en situation de précarité accompagnées par les structures médico-sociales et les associations d’autre part.
• Le tabac est une porte d’entrée pour aborder d’autres sujets d’addiction avec les personnes. S’il est difficile d’aborder les consommations illicites en entreprise, cela arrive régulièrement dans les autres structures.

• L’approche de la prévention centrée sur les ressources et souhaits de la personne et le recours à l’entretien motivationnel permettent d’avoir des échanges d’une plus grande qualité avec les usagers ou les salariés et d’aller ainsi plus loin dans l’accompagnement de leur réflexion sur leurs consommations. Dans le cadre des échanges, les intervenants du programme travaillent sur les représentations, sur l’auto dévalorisation, sur la confiance en elles-mêmes des personnes, etc. Auparavant, il s’agissait de proposer des solutions, de façon descendante. Aujourd’hui, l’équipe vise la mobilisation des ressources des personnes.

• Bien sûr, elle est aussi pourvoyeuse de conseils et méthodes d’arrêt efficaces, mais toujours en tenant compte de l’accueil de ces informations et techniques par la personne.

La technique du « demander-fournir-demander » est utilisée régulièrement dans le cadre des entretiens avec les usagers ou salariés des établissements accompagnés : elle permet d’interroger les connaissances de la personne, de demander la permission d’informer pour compléter ces connaissances et d’échanger ensuite avec la personne sur ces nouvelles informations qu’elle vient de recevoir (ce qu’elle en pense et ce qu’elle va faire de ces informations nouvelles).

• L’association considère qu’il est important de privilégier la qualité des actions mises en œuvre avant la quantité d’actions réalisées. On l’a vu, pour chaque établissement, elle vise à organiser un panel d’activités permettant de toucher au maximum les personnes concernées par la problématique du tabac, et, via cette porte d’entrée, des addictions. Il lui est nécessaire pour ce faire d’assumer un plaidoyer pour le financement d’actions de prévention de qualité auprès des partenaires institutionnels.

Freins et leviers

Divers freins et leviers ont été identifiés par l’association, grâce à l’expérience accumulée depuis de nombreuses années mais aussi en multipliant les échanges avec d’autres professionnels, de profils différents, sur les différentes activités du programme :

• Le programme est ambitieux et, pour chaque établissement, diverses activités peuvent être mises en œuvre en fonction de ses spécificités. Il est important de se mobiliser sur les activités les plus utiles et pertinentes pour les usagers / salariés des établissements. C’est ainsi en s’adaptant aux différents contextes que le programme PAST s’est affiné au fur et à mesure, pour prendre sa forme actuelle.
• Le Souffle 64 souhaite qu’il y ait plus de coordination entre les différents acteurs du territoire sur cette thématique de la prévention tabac. Un diagnostic des besoins serait également nécessaire afin de mieux adapter le déploiement des programmes.
• L’association doit encore développer certaines techniques, notamment pour accompagner de façon plus efficace le passage de l’intention d’arrêter à l’arrêt. En effet, l’association se positionne aujourd’hui principalement sur l’accompagnement de personnes ambivalentes par rapport à l’arrêt et pas assez sur celles qui sont déjà inscrites dans un processus de sevrage. Il serait ainsi nécessaire de structurer une démarche d’accompagnement pour le passage de l’intention à l’action.

• Le Moi(s) sans Tabac permet de décupler la portée des actions mises en œuvre, via leur résonance. Il n’est cependant pas facile pour l’association d’articuler le programme PAST avec le calendrier du Moi(s) sans Tabac :
  • Il est difficile de trouver les ressources tabacologues à mobiliser sur cette période
  • Proposer les forums dans les établissements en novembre, impose d’organiser les formations des professionnels relais en septembre. Or, ce n’est pas une bonne période pour eux, leur agenda étant en général particulièrement chargé en cette période de rentrée.

Modalités d’action

Le schéma ci-dessous présente en synthèse les actions développées dans le cadre du programme PAST, afin de mettre en exergue leur contribution aux cinq axes de la promotion de la santé définis par la charte d’Ottawa

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