Présentation de l’intervention

La Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) de Bourbon Lancy, conformément aux missions de ces structures d’exercice coordonné de soins primaires, héberge plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels une infirmière diplômée d’état (IDE) dans le cadre du dispositif Asalée. Elle collabore notamment avec les 2 médecins généralistes de la MSP pour l’accompagnement au sevrage tabagique.

Présentation du dispositif Asalée

Le dispositif Asalée (Actions de SAnté Libérale En Equipe) a été créé afin d’améliorer la prise en charge des maladies chroniques en médecine de ville. Il s’agit d’un protocole de coopération qui permet des délégations d’actes ou de prise en charge des médecins généralistes vers des infirmiers, spécifiquement formés[1].

L’accompagnement au sevrage tabagique s’inscrit dans les missions d’une infirmière Asalée à plusieurs titres : accompagnement à l’arrêt du tabac comme traitement dans la prise en charge de la BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive), réduction d’un facteur de risque dans la prise en charge d’autres maladies chroniques comme le diabète, etc.

Contexte et objectifs

L’activité de l’infirmière Asalée au sein de la MSP a débuté au printemps 2018 et se poursuit actuellement (après une interruption temporaire en 2020, due à la crise sanitaire).

Confrontés au manque de temps dans leur exercice au quotidien, les deux médecins généralistes ont vu dans le dispositif Asalée l’opportunité de libérer du temps médical pour les 2 praticiens, de mieux assurer le suivi de patients souffrant de pathologies chroniques et la possibilité de développer des actions d’éducation thérapeutique du patient dans la structure.

Depuis 2018, c’est sur la prévention du tabac que l’infirmière Asalée est majoritairement sollicitée. Cela regroupe trois types d’activités :

• Sensibiliser les patients de la MSP au lien entre tabagisme et pathologies chroniques, à travers des actions de communication et lors de consultations.
• Proposer aux patients adressés, s’ils le souhaitent, la possibilité d’un accompagnement régulier et individualisé au sevrage tabagique.
• Développer des activités de prévention et de sensibilisation sur la question du tabagisme plus largement sur le territoire.

L’implantation de consultations Asalée contribue à renforcer l’offre d’accompagnement au sevrage tabagique, en proposant un suivi gratuit et de proximité pour la patientèle de la MSP.

Calendrier

Depuis 2018, l’IDE est présente à temps partiel sur la structure, à raison de 2 jours par semaine (temps d’activité calculé proportionnellement au nombre de praticiens généralistes, ici 2).

Principaux acteurs et partenaires

L’infirmière Asalée travaille en collaboration étroite avec les 2 médecins généralistes, qui lui adressent certains de leurs patients. Des échanges et des collaborations plus ponctuelles avec les autres professionnels qui interviennent dans la structure sont également possibles : sages-femmes, kinésithérapeutes, etc.

Membre du réseau Asalée, l’IDE est également membre du réseau Tab’agir, qui regroupe environ 310 professionnels en Bourgogne-Franche-Comté autour de l’objectif de l’arrêt du tabac.

Au quotidien, le suivi des patients conduit l’IDE à interagir avec un réseau de partenaires locaux pour assurer le relais dans la prise en charge, soit vers une offre de soins plus spécialisée (en addictologie notamment), soit vers d’autres professionnels dans le cas de situations complexes où la consommation et l’arrêt du tabac s’inscrivent dans des problématiques personnelles, familiales, sociales plus larges.

En effet, pour résoudre certaines des difficultés qui sont mises à jour en lien avec la problématique tabagisme, le rôle de l’infirmière est alors de se mettre en lien avec d’autres partenaires (travailleurs sociaux, médico-sociaux, réseaux de prise en charge de cas complexe, etc.) afin d’accompagner la personne dans son parcours d’arrêt du tabac.

Principaux éléments saillants

Développement d’une activité Asalée, tournée principalement vers la prévention tabac, au sein de la MSP

Précédemment, aucun professionnel n’assurait à la MSP de consultations dédiées spécifiquement à l’aide au sevrage. La prévention du tabagisme était principalement assurée par les médecins généralistes de la structure. Ils pouvaient lors des consultations prescrire des substituts (patchs, etc.), offrir un accompagnement ponctuel et/ou orienter vers d’autres structures (centres de soins, des associations spécialisées en addictologie telles que l’ANPAA, tabacologues, etc.).

Ces professionnels ont proposé à une infirmière avec qui ils avaient déjà travaillé précédemment en centre hospitalier de les rejoindre. Selon elle, la relation qui préexistait a été un atout pour l’établissement rapide de la collaboration étroite dans le cadre d’Asalée (partage des dossiers et résultats d’examens, confiance vis-à-vis des patients).

L’infirmière Asalée s’est installée dans l’un des bureaux partagés de la MSP, qui est occupé les autres jours de la semaine par un ostéopathe, une sage-femme ou un podologue.

Les études menées par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES)[2] sur le dispositif Asalée montrent qu’existe une grande hétérogénéité au niveau des organisations, du mode de fonctionnement et des thématiques sur lesquelles interviennent les infirmières Asalée.

Jusqu’à présent, à la MSP de Bourbon-Lancy, environ 50% de l’activité de l’IDE Asalée est consacrée à la prévention du tabagisme et l’accompagnement au sevrage tabagique.

La création du poste de l’infirmière Asalée au sein de la MSP ne répondait pas à un besoin plus particulièrement identifié sur le territoire concernant une pathologie ou un protocole de prise en charge. Trois facteurs expliquent que l’activité se soit concentrée sur le protocole tabac :

• pour l’un des 2 médecins généralistes de la MSP, la lutte contre le tabagisme est une priorité de santé publique clairement identifiée.
• l’IDE recrutée reconnaît une appétence personnelle pour les problématiques d’addiction et la prise en charge des patients autour de ces questions.
• l’offre spécialisée en tabacologie est localement peu développée et/ou peu accessible pour des personnes confrontées à des difficultés de transports, il n’existe pas d’ores-et-déjà de réponse locale développée à ce besoin.

En effet, les structures de prise en charge spécialisée vers lesquelles peuvent être orientées les personnes désireuses d’arrêter de fumer sont situées dans des communes voisines, éloignées à minimum d’une trentaine de kilomètres : Moulins, Paray le Monial, Montceau-les-Mines, etc. Pour une partie des habitants de Bourbon-Lancy, l’accès aux soins est entravé par des difficultés de mobilité.

Les missions et les services proposés par l’infirmière Asalée sont désormais intégrés au projet de la MSP. Il a été nécessaire de faire connaître le dispositif au démarrage et de communiquer avec les partenaires autour des possibilités de suivi et des compétences de l’IDE Asalée. Il a été notamment important de le faire connaître des pharmacies locales, l’IDE pouvant par exemple prescrire des ordonnances de substituts nicotiniques.

Stratégies mises en œuvre dans le cadre de l’accompagnement individuel au sevrage

Une partie importante de l’activité de l’IDE Asalée est consacrée aux suivis individuels. Elle assure le suivi d’une soixantaine de patients.

L’IDE peut recevoir des patients suite à la proposition d’un médecin traitant, qui a parlé de cette possibilité à l’un de ses patients, soit à la demande directement d’un patient de la MSP puisqu’il est fait publicité de la possibilité de prendre rendez-vous avec l’IDE (possibilités de suivi, objectifs, etc.) grâce à un affichage dans la salle d’attente et par la secrétaire médicale, qui peut faire la promotion d’Asalée à un patient de la MSP si elle en repère le besoin. Le médecin traitant est toujours informé de cette proposition d’accompagnement.

Les consultations Asalée se caractérisent par un temps de consultation plus long (elles peuvent durer jusqu’à 45 minutes) et leur gratuité (prise en charge par l’Assurance Maladie). Le nombre, les horaires et la fréquence des consultations sont modulables.

Le livret « Premiers gestes en tabacologie » du RESPADD est un pense-bête utile durant ces consultations !  

• Une consultation peut être consacrée à l’apport d’informations sur les effets néfastes de la consommation de tabac sur sa santé et sur d’autres pathologies en particulier, dans une logique d’éducation thérapeutique.
• L’infirmière peut également proposer un accompagnement d’un arrêt du tabac sur plusieurs consultations. Différents outils peuvent être mobilisés : le dossier de consultation en tabacologie, les outils de mesure du niveau de consommation (comme le testeur de monoxyde de carbone) ou du niveau de souffle (spiromètre), etc.

L’outil principal reste la relation entre le patient et l’infirmière. Elle mobilise les techniques d’entretien motivationnel. Les outils plus techniques ne sont employés que « si cela peut renforcer la motivation à maintenir l’arrêt ou la diminution, ou s’il n’y a pas eu arrêt ou diminution, à renforcer, peut-être, le besoin ».

Le format des consultations Asalée permet :

• de proposer un suivi régulier et réactif, adapté à la demande du patient. D’expérience, dans le cadre des accompagnements d’un sevrage tabagique, l’infirmière souligne l’importance de pouvoir proposer des rendez-vous qui se suivent rapidement en début d’accompagnement afin de soutenir la motivation de la personne ou d’ajuster un traitement de substitution.
• de proposer un suivi personnalisé, avec une approche globale de la personne. En effet, ces consultations permettent que s’instaure une relation de confiance et d’aborder à travers le tabac d’autres problématiques et d’autres aspects de la vie des personnes, parfois intimes (situation familiale, professionnelle, conditions de vie, etc.). C’est une posture à travers laquelle, sans développer d’outils ou de prises en charge spécifiques pour certains publics en particulier, il est possible de porter attention aux vulnérabilités de chacun.

La souplesse des modalités d’action de l’IDE Asalée fait qu’elle peut prendre en charge certains patients à un moment charnière de leur parcours de soin, pour amorcer un suivi ou accompagner vers une prise en charge spécialisée, grâce au contact privilégié qu’elle peut proposer.

Stratégies mises en œuvre pour déployer la prévention du tabagisme

L’IDE développe également des actions d’information et de communication autour de la prévention tabac. Dans les locaux de la MSP, cela consiste notamment à l’affichage des posters et à la mise à disposition d’outils auprès des autres professionnels. Ces activités sont renforcées durant le « Moi(s) sans tabac ». L’inscription au sein d’une MSP permet aussi de sensibiliser les autres professionnels de la structure à la question du tabac, notamment les sages-femmes. Le seul frein au développement de collaboration plus étroites est la contrainte de planning : occupant le même bureau, ils sont présents des jours différents.

S’appuyant sur les compétences acquises dans le cadre de son activité Asalée, A. Loudot a constaté qu’elle parle désormais davantage de prévention du tabagisme dans ses autres activités. Travaillant également à temps partiel au centre hospitalier, elle va plus fréquemment et plus spontanément proposer un repérage autour du tabagisme pour les patients vus à l’hôpital, sensibiliser et partager des informations précises et techniques (sur les traitements par exemple) avec ses collègues professionnels de santé, etc.

Cela constitue un changement important dans sa pratique. Elle reconnaît qu’avant elle pensait « que c’était le rôle des structures spécialisées, qui ne faisaient que ça. Et j’ai compris, au fil des années, aussi, que c’était le rôle propre infirmier, aussi, et de n’importe quel professionnel. » 

Elle souhaite à l’avenir pouvoir offrir des consultations d’éducation thérapeutique et d’accompagnement au sevrage également à l’hôpital. Sous un format qui reste à préciser, son objectif est de pouvoir consacrer une partie de son activité d’infirmière dans le cadre de son poste au centre hospitalier à la prévention tabac, et si possible en lien avec le réseau Tab’agir.

Des réseaux pour soutenir sa pratique : Asalée et Tab’agir

Pour mener ses missions, l’IDE peut s’appuyer sur plusieurs réseaux professionnels, qui permettent d’acquérir des compétences spécifiques sur la prévention du tabagisme lors de formations et de s’appuyer sur d’autres collègues dans sa pratique au quotidien.

Le premier est le réseau Asalée, qui au-delà de la formation, offre de nombreuses ressources en tant qu’espace d’échanges de pratiques. Entre infirmières Asalée, existe par exemple un groupe WhatsApp qui permet d’échanger sur des cas. Un atout des postes Asalée est d’inclure dans le temps de travail des infirmières la participation à ces temps de formation et d’échanges.

Le réseau Tab’agir[3] est quant à lui un réseau local, en Bourgogne Franche Comté, qui regroupe des professionnels spécifiquement autour de la lutte contre le tabac et qui propose un appui au sevrage. Sont organisées des consultations d’aide à l’arrêt du tabac, assurées par un praticien prescripteur (médecin, sage-femme, infirmière ou kiné), qui a la possibilité de proposer au patient une consultation supplémentaire avec un-e psychologue ou un-e diététicien-ne. Jusqu’à 4 consultations avec ces professionnels peuvent être prises en charge dans le cadre de Tab’agir.

A l’heure actuelle, il n’y a pas à Bourbon-Lancy de psychologue ou de diététicien-ne formés par le réseau avec qui monter ce fonctionnement. Mais Tab’agir offre d’ores-et-déjà un espace d’échange de pratique et donne accès pour l’IDE à un spécialiste tabacologue, « que l’on peut consulter si on a des questions ». Au sein du réseau Tab’agir, des réflexions sont en cours pour accroitre la visibilité de l’offre d’accompagnement à l’arrêt que proposent conjointement Asalée et Tab’agir, sous la forme d’une labellisation des MSP engagées.

Principaux enseignements

Résultats observés

Les consultations Asalée permettent de renforcer l’accès aux soins, en développant une modalité de prise en charge plus adaptée pour certains publics et notamment pour des populations peu mobiles.

Toutefois, seuls les patients de la MSP ont accès à cette modalité d’accompagnement.

A ce jour, et tenant compte d’une période d’interruption de l’activité en 2020 en raison l’épidémie sanitaire, 20 patients ont pu être suivis.

Freins et leviers

Différents leviers contribuent à rendre plus accessible un accompagnement au sevrage tabagique pour les patients de la MSP : la disponibilité et l’adaptabilité de l’IDE aux situations des patients, ainsi que sa proximité (« sur place ») et sa gratuité.

L’activité reste limitée par le temps disponible pour l’infirmière, 2 jours par semaine.

En complément, différents leviers contribuent au succès de l’implantation de cette offre d’accompagnement au sevrage tabagique à Bourbon-Lancy :

• la réponse à un besoin en terme d’offre de prise en charge et la complémentarité de cette offre avec l’offre spécialisée en tabacologie sur le territoire, non immédiatement accessible pour les habitants de Bourbon Lancy.
• les compétences d’une professionnelle formée spécifiquement sur la prévention du tabagisme, et qui avait par ailleurs déjà une formation complémentaire en éducation thérapeutique.
• la relation de confiance et de collaboration avec les médecins généralistes qui permet la fluidité des suivis.

Modalités d’action

Ce schéma décrit l’action présentée afin de mettre en exergue la façon dont elle s’inscrit et/ou  contribue aux cinq axes de la promotion de la santé définis par la charte d’Ottawa.

---

[1] Plus d‘informations sur le site de l’association Asalée : https://www.asalee.fr/

[2] Fournier C., Bourgeois I., Naiditch M. (2018), « Action de santé libérale en équipe (Asalée) : un espace de transformation des pratiques en soins primaires », Irdes, Questions d’économie de la santé, n°232.

Afrite A., Franc C., Mousquès J. (2019), « Des organisations et des pratiques coopératives diverses entre médecins généralistes et infirmières dans le dispositif Asalée : une typologie des binômes », Irdes, Questions d’économie de la santé, n° 239.

[3] Plus d‘informations sur le site : htps://www.tabagir.fr/