Présentation de l’intervention
Présentation de la structure
Créée en 1984, AIDES est la première association française de lutte contre le sida. Elle a été fondée par Daniel Defert qui proposait de disposer d’un « lieu de réflexion, de solidarité, de transformation ». L’association s’inscrit aujourd’hui dans l’objectif de fin des épidémies du VIH et des hépatites.
Présente dans toutes la France, AIDES agit avec les personnes concernées par le VIH et les hépatites virales, c’est à dire les personnes vivant avec ces pathologies, leurs proches et les personnes les plus exposées à ces infections. AIDES combat l’isolement et les discriminations qui pourraient sous des formes multiples menacer les personnes concernées et leur donne le pouvoir d’agir sur leur santé. Leur mobilisation et leur participation sont donc intégrées aux principes d’action de l’association dont la démarche communautaire en santé. Les actions de AIDES permettent aux personnes les plus vulnérables au VIH et aux hépatites d’accéder à de l’auto-support et d’avoir des conseils adaptés à la prévention des risques sexuels. La confidentialité et le non jugement sont les bases du cadre d’expression de AIDES.
AIDES propose des actions de prévention et de réductions des risques sexuels ainsi que des accompagnements en santé sexuelle à destination : des personnes vivants avec le VIH et les hépatites, des hommes ayants des relations sexuelles avec d’autres hommes, des personnes migrantes originaires d’Afrique Subsaharienne, des consommateurs-trices de produits psychoactifs, des travailleurs-euses du sexe, des personnes Trans et des personnes détenues.
Contexte
Depuis 2011, AIDES propose du dépistage communautaire à l’aide de tests rapides d’orientation diagnostique Trod auprès des publics les plus exposés au risque d’acquisition du VIH. Cette offre de dépistage est complétée en 2016 avec le dépistage de l’hépatite C. Le dépistage par Trod est proposé au sein des locaux de AIDES lors de permanences en santé sexuelle, mais également dans des actions hors les murs.
L’idée de porter une offre de réduction des risques et de dépistage hors des locaux de AIDES, et notamment dans les lieux de vie des communautés exposées, s’est construite au regard d’autres expériences en outreach dans le domaine de la santé, notamment avec les usagers-es de drogues. Aller au-devant des personnes permet de faciliter l’accès aux services en réduisant les distances, géographique ou symbolique, entre les offres de santé et les éventuels bénéficiaires. C’est aussi l’occasion d’identifier d’autres besoins ou tout simplement de rendre visible cette offre inconnue des personnes qui en ont le plus besoin.
Objectifs
L’objectif principal du projet est d’aller à la rencontre des travailleurs-ses du sexe afin de faciliter leur accès à la prévention et à la santé : aux dépistages VIH et VHC, à des entretiens et des outils de réduction des risques.
Plusieurs objectifs spécifiques en découlent. Par la facilitation d’accès au dépistage et au matériel de réduction des risques sexuels des travailleurs-ses du sexe, AIDES vise l’autonomie en santé des personnes et la capacité d’agir sur l’ensemble des facteurs.
Chaque dépistage réalisé s’accompagne d’un entretien de réduction des risques. Ces entretiens qui reprennent les outils de l’entretien motivationnel permettent d’apporter des réponses adaptées aux pratiques et aux besoins des travailleurs-euse du sexe. Ils sont également l’occasion de renforcer les capacités des personnes par l’échange d’informations en santé sexuelle. Les TDS sont également invitées à se mobiliser au sein de l’association, afin d’agir pour leur santé et pour leur communauté.
Cette intervention permet également d’orienter et d’accompagner les personnes vers des structures partenaires : structures de soins, associations, institutions. Ainsi, elles peuvent accéder plus facilement à des dispositifs de soins et de droits adaptés à leur situation.
Calendrier
Principaux éléments saillants
Point de départ / Émergence du projet
En 2017, les militants-es de AIDES à Orléans observent une baisse du nombre des travailleurs-ses du sexe dans la rue. Ils-elles interprètent alors cette baisse comme un déplacement du lieu d’exercice des TDS et non comme un arrêt du travail du sexe. Cette baisse coïncide également à l’application de la loi de 2016 relative à la pénalisation des clients. Depuis l’application de la loi, les travailleurs-ses du sexe n’ont parfois pas d’autres choix que d’exercer leur activité de manière cachée s’exposant à des violences[1] et des risques sexuels.
Ainsi, AIDES à Orléans décide d’aller sur les sites d’annonces en ligne où les TDS proposent leurs services pour entrer en contact avec ils-elles et aller à leur rencontre. Les équipes se sont donc adaptées au changement des pratiques des TDS en proposant d’intervenir au plus près de leur lieu d’activité : appartements ou hôtels.
Élaboration du projet
Au départ, les militants-es de AIDES souhaitent prendre rendez-vous avec les TDS en les contactant par leurs annonces en ligne et se rendre au pied de leurs immeubles pour proposer du dépistage dans l’unité mobile. Lorsque les équipes invitent les TDS à réaliser leurs dépistages dans l’unité mobile, les TDS refusent. Un élément non pris en considération est que le public doit exercer son activité discrètement et que sortir pour se rendre dans l’unité mobile engendre un risque de visibilité. Les travailleurs-ses du sexe demandent aux militants-es de AIDES de monter dans l’appartement pour réaliser les dépistages.
Très rapidement cette demande se systématise lorsque les équipes interviennent. Afin de répondre à ce besoin exprimé, les militants-es de AIDES décident de définir un cadre d’intervention pour la mise en place de cette nouvelle modalité d’action.
Dans un premier temps ce sont les militants-es de la région Centre-Val de Loire qui définissent eux-mêmes le cadre de l’action : qui intervient, horaires d’interventions, récurrence de l’action et conditions de sécurité.
Dans un second temps, un cadre national d’intervention pour les actions de dépistage à domicile est élaboré avec les services support du siège de AIDES.
Enfin, un travail partenarial est mis en place pour compléter et renforcer l’offre proposé lors de l’intervention. Des partenariats sont noués avec d’autres acteurs associatifs et avec des structures de santé. Un travail de plaidoyer et de médiation avec la préfecture et les services de police sera également mené.
Partenariats
Les professionnels-les de santé
Les premiers partenaires du projet ont été les Cegidd, à la fois pour la confirmation VIH lors d’un Trod se révélant positif mais également pour orienter les TDS vers des dépistages complets. De plus, le service de maladies infectieuses et tropicales (SMIT) d’Orléans faisait partie des partenaires déjà présents et est sollicité notamment dans le cas de la prise de Traitements post exposition (TPE) suite à un rapport à risque.
La permanence d’accès aux soins de santé (Pass) et d’accès aux droits
Du fait de la précarité des personnes rencontrées lors des actions, un premier contact a été établi avec l’assistante sociale et le médecin de la Pass. Cela a été bénéfique dans l’accompagnement des parcours et des profils variés, notamment lors de défaut de droits.
Le Mouvement du Nid
Une orientation vers le mouvement du Nid est également possible pour les personnes qui souhaitent entamer un parcours de sortie de la prostitution. Dans ce cas précis, le mouvement du Nid propose un accompagnement social pour les personnes.
Les réprésentants-es des forces de l’ordre
« Suite à une prise en charge médicale après une agression sexuelle […] on appelle directement la brigade. La brigade des mœurs est venue au local et ils nous ont dit : quand vous avez une agression sexuelle comme ça, si la personne est plus à l’aise dans vos locaux, nous on se déplace [et] pas en tenue, c’est plus rassurant. En plus de ça, il y a des femmes dans la brigade. »
Fabien Rivière Da-Silva – Coordinateur de lieux de mobilisation – AIDES Centre-Val de Loire
Mobilisation du public
L’accès aux besoins de soins de santé des personnes est une première étape dans le dialogue avec les personnes les plus exposées au VIH et aux hépatites virales à AIDES. Dès le premier entretien, les militants-es présentent l’association et ses principes d’action : démarche communautaire / mobilisation, empowerment, santé globale et transformation sociale.
« Le fait d’être dans ce cadre non jugeant, nous leur proposons de venir de rencontrer d’autres militants, de venir sur d’autres actions, nous avons plusieurs travailleuses du sexe qui sont mobilisées dont une qui vient sur plein d’actions et sur tous les publics. L’élément déclencheur : elle est venue une première fois local parce qu’elle avait besoin d’accéder aux soins. »
Fabien Rivière Da-Silva – Coordinateur de lieux de mobilisation – AIDES Centre-Val de Loire
La mobilisation fait partie intégrante de l’action de AIDES. Elle met en avant l’auto-support entre pairs afin d’accompagner au mieux les personnes exposées au VIH et aux hépatites virales. Ainsi, la mobilisation, par l’échange et l’auto-formation en interne, permet une montée en compétences des personnes afin qu’elles soient actrices de leur santé.
Stratégies de mise en œuvre
Comme nous avons pu le voir les militants-es de AIDES Centre-Val de Loire se sont adaptés aux contextes spécifiques des travailleurs-euses du sexe pour pouvoir répondre à leurs besoins. L’action telle qu’elle avait été initialement prévue a été ajustée. Alors que les dépistages et les entretiens de Rdr devaient être réalisés dans les unités mobiles, ils sont finalement menés directement dans les domiciles ou les lieux d’activité des personnes.
Cette intervention mobilise les intervenants-es sur une journée complète. La matinée est consacrée au phoning pour contacter les TDS et fixer des rendez-vous avec eux-elles. L’après-midi, ils elles se rendent dans les domiciles des personnes pour leur proposer des dépistages, des entretiens et du matériel de Rdr. Les porteurs du projet ont privilégié les interventions le vendredi après-midi en planifiant le matin même leur intervention.
Il arrive fréquemment que lorsque les militants-es de AIDES interviennent, plusieurs TDS se trouvent dans un même appartement. Un premier temps d’échange collectif est alors dédié à la santé sexuelle. Ce moment permet d’aborder les éléments de bases sur le VIH, les hépatites et les IST : les modes de transmission des virus, les outils de prévention etc. A la suite de ce temps les militants-es réalisent les entretiens individuels de Rdr et les dépistages par Trod.
La mise en place de cette action a invité les militants-es de AIDES à penser un mode d’intervention qui n’existait pas. En intervenant au domicile des personnes, ils ont dû réfléchir aux éléments nécessaires pour qu’ils-elles puissent intervenir de manière sécurisée. Contrairement aux actions dans les locaux de AIDES ou en extérieur, l’enjeu est de parvenir à faire rentrer le cadre de l’action dans un espace inconnu où d’autres règles préexistent.
Extrait du cadre des actions de dépistage à domicile travaillé en se basant notamment sur l’expérience de AIDES Centre-Val de Loire :
| Les conditions de sécurité et de confidentialité à respecter pour réaliser des actions de dépistage à domicile : – Lorsqu’une action de dépistage est menée sur un lieu de vie, au moins deux militants-es doivent participer à l’action. – Pour chaque action de dépistage à domicile, en plus des deux militants-es minimums, une personne ressource du lieu de mobilisation (LM) doit être identifiée avant l’action. Avant de partir réaliser l’action de dépistage à domicile les militants-es doivent transmettre à la personne ressource : leurs numéros de téléphone portable, la liste des lieux ou du secteur géographique où vont être réalisé les dépistages, éventuellement les contacts des personnes qui vont être dépistées, les heures de démarrage et de fin de l’action. La personne ressource choisie devra pouvoir se rendre disponible pendant toute la durée de l’action. L’ensemble des informations transmises à la personne ressource devront être détruites une fois l’action terminée. – Chacun-es des militants-es qui participent à l’action doit disposer d’un téléphone portable et être joignable. – Les militants-es doivent être identifiables par les personnes comme étant des militants-es de AIDES (badges, T-shirt, etc) – Durant l’action les militants-es doivent toujours rester à portée de voix, les uns des autres. – Une fois l’action terminée les militants-es doivent prévenir la personne ressource. Dans le cas où la personne ressource n’aurait pas de nouvelles des militants-es à l’heure de fin prévue de l’action, et si elle ne parvient pas à les contacter sur leurs téléphones, celle-ci devra prévenir le responsable de région et le président-e de région qui décideront des suites à mener. – Les militants-es peuvent annuler l’action si une fois sur les lieux de vie les conditions nécessaires pour réaliser un dépistage ne sont pas respectées où s’ils ne se sentent pas en sécurité. Il peut être décidé que la personne réalise elle-même un autotest en présence des militant-es. – Les militant-es sont soumis-es au respect du secret professionnel et doivent remettre une feuille de résultat à l’issue d’un Trod et ce quel que soit le lieu et le cadre d’intervention. |
Pour faciliter la réalisation des prises de rendez par téléphone (appel ou sms), les militants-es de AIDES Centre-Val de Loire ont rédigé un script reprenant les informations de bases devant être communiqués lors de la prise de contact avec les TDS. Plusieurs modèles de présentation sont pré-écrits par les intervenants en privilégiant également l’écriture en plusieurs langues en fonction de la langue parlée des TDS sur le territoire d’intervention.
| Message TDS Domicile Bonjour, je suis [prénom] de l’association AIDES, je te contacte suite à ton annonce sur [Hunqz]. Nous proposons le test de dépistage du VIH et de l’hépatite C à domicile et nous pouvons également te déposer des préservatifs, le tout gratuitement dans la confidentialité et le non jugement. Est-ce que ça t’intéresse ? Si oui : J’ai une place à [telle heure], est-ce que ça te conviendrait ? Peux-tu me donner ton adresse ? C’est facile à trouver ? SMS TDS Domicile Bonjour, je suis [prénom] de l’association AIDES (www.aides.org), une association de prévention et de lutte contre le VIH/SIDA et les hépatites. Je te contacte suite à ton annonce sur Sexemodel. Aujourd’hui à Tours, nous proposons le test de dépistage du VIH et de l’hépatite C à domicile et nous pouvons également te déposer des préservatifs, le tout gratuitement dans la confidentialité et le non jugement. Est-ce que ça pourrait t’intéresser ? |
Compétences mobilisées
La mise en place de l’action de dépistage à domicile auprès des TDS de AIDES Centre-Val de Loire a nécessité la mobilisation de compétences déjà présentes au sein de l’association et d’en développer de nouvelles.
L’expertise de AIDES dans la réalisation de dépistage par Trod et d’entretien de Rdr a permis aux militants-es d’être en capacité d’aller vers ce type d’intervention innovante. Les intervenants-es ont l’habitude de réaliser des dépistages dans des actions en extérieurs : au premier semestre 2021, 64 % des dépistages sont réalisés en dehors des locaux de AIDES.
Les militants-es de AIDES bénéficient de formations internes. Les volontaires et salariés-es participent à une formation initiale (6 jours ou 42 heures) et continue obligatoire pour leur engagement. Leur participation aux actions de RDR avec offre de dépistage est conditionnée, à l’obtention de l’habilitation après une formation spécifique. L’accès à cette formation habilitante est ouverte aux volontaires et salariés-es ayant réalisés-es la formation « les bases de l’entretien individuel », d’une durée de deux jours, et après avoir réalisé le module de e-learning sur les connaissances. La formation Rdr dépistage d’une durée de quatre jours (deux fois deux jours soit 28 heures) porte sur les contenus, prévus par l’arrêté fixant les conditions de réalisation des Trod VIH 1 et 2, des Trod VHC ainsi que des Trod VHB depuis janvier 2022 en milieu médico-social ou associatif.
Les intervenants-es de AIDES Centre-Val de Loire ont aussi mobilisé leurs compétences issues d’autres actions socles de AIDES pour renforcer cette intervention. Par exemple, en proposant la mise en place de groupes de paroles et des temps d’échanges collectifs, qui sont des outils fréquemment employés dans AIDES.
Un groupe d’échanges a eu lieu entre une quinzaine de travailleuses du sexe, le commandant de la gendarmerie, le directeur de la sûreté publique de la police nationale et la brigade des mœurs, la préfecture. L’échange s’est bien déroulé et a permis de déconstruire les représentations sociales des forces de l’ordre à l’encontre du public. Ce groupe s’est déroulé dans le local de AIDES, les représentants des forces de l’ordre n’étaient pas en uniforme.
En mettant en place l’action de dépistage à domicile auprès des TDS les militants-es ont aussi développé de nouveaux savoirs. Les militants-es ont développé des savoirs faire en terme d’accompagnement et d’orientation spécifiques aux besoins de ce public. Ils-elles ont pu identifier les acteurs-trices qui pourraient répondre aux diverses demandes des TDS : ouverture de droits, parcours de sortie de du travail du sexe etc.
Principaux enseignements
Résultats observés
- Un dépistage répété facilité pour le public
Les visites des intervenants auprès du public ont permis une meilleure sensibilisation sur le dépistage répété tous les trois mois. En 2018, 18 actions ont été réalisées à domicile auprès du public qui ont permis de rencontrer 196 personnes, 14 actions pour 152 personnes en 2019 et 13 actions pour 269 personnes en 2020.
- Une hausse du nombre de travailleuses du sexe dépistées
D’après l’outil de suivi d’activité de AIDES, Dolores (Données locales en réseau), les interventions ont permis une hausse du nombre de dépistages. A titre de comparaison, en 2016, 6 dépistages VIH ont été effectués dans la région auprès du public TDS, 40 en 2017, 55 en 2018 dont 1 positif, 56 en 2019 dont 1 positif, 28 en 2020 dont 1 positif. La dernière année a subi une baisse des dépistages due au contexte sanitaire lié au Covid 19.
- Le taux de positivité des Tests VIH important : 1,8 % en 2018 et 2019 ; 3,6 % en 2020
- Un meilleur accès aux soins par l’orientation vers des professionnels-les de santé
Grace aux partenariats avec les professionnels-les de santé comme les Cegidd et le SMIT, les orientations des personnes sont facilitées et la prise en charge plus fluide. En 2020, 159 personnes issues du public ont été orientées et 13 accompagnements ont été réalisés.
- Médiation avec les forces de l’ordre et une meilleure prise en charge pour leur sécurité, notamment lors d’agressions sexuelles.
Autre acteur gravitant autour du public, les représentants-es des forces de l’ordre pouvaient représenter une barrière dans l’accès à l’exercice du travail du sexe en toute sécurité pour le public. Du fait que de nombreuses TDS étaient en défaut de droits et de la criminalisation du travail du sexe, elles n’allaient pas chercher de l’aide vers la police en cas d’agression. L’idée a été de rencontrer la brigade spécialisée dans les mœurs. Le dialogue et la sensibilisation avec des services de police ont permis au TDS trouver les interlocuteurs-rices pour répondre aux problématiques d’agression.
- Une plus grande facilité à orienter le public vers la Prep (Prophylaxie Pré-Exposition)
Un des enjeux des moyens de prévention des publics vulnérables au VIH est de les orienter vers la Prep. Ainsi, 25 % des travailleuses du sexe rencontrées en 2017 ont été orientées vers une consultation Prep, 13 % en 2018, 33 % en 2019 et 24 % en 2020.
- Une plus grande facilité d’accès au TPE (Traitement post-exposition)
L’action a permis d’effectuer plusieurs accompagnements pour des TPE suite à des agressions ou suite à des ruptures de préservatifs.
Un cadre national d’intervention pour les actions de dépistage à domicile a été élaboré.
Freins et leviers
Plusieurs freins liés à la transférabilité du projet ont été identifiés par le porteur. Les conditions nécessaires au bon déroulement du projet proviennent de plusieurs éléments liés à l’expérience menée ces dernières années.
Les intervenants ont mis en place un protocole de sécurité avant de partir en action consistant à donner la liste des adresses d’intervention à un-e militant-e qui reste au local en notifiant l’heure du dernier rendez-vous programmé, les deux intervenants mènent les entretiens à deux et ne se séparent pas. Ce protocole de sécurité a permis de rassurer les intervenants ainsi que les équipes du local.
La première concerne la sécurité des personnes. Le contexte de l’intervention peut être difficile au vu des acteurs présents et des problématiques liées aux conditions d’exercice des travailleuses du sexe. Comme nous le dit le porteur de projet, elles peuvent être inscrites dans un réseau de travail. et les intervenants-es sont en contact parfois directs avec les proxénètes ne voyant pas toujours d’un très bon œil l’intervention de AIDES. Il paraît alors indispensable de prendre des précautions.
Cela induit une connaissance du terrain et des problématiques rencontrées par les travailleuses du sexe. L’action menée par les intervenants est la continuité de plusieurs actions de rue auprès du public. Ils ont, de fait, connaissance des problématiques vécues par les travailleuses du sexe.
« Je me sens capable d’aller dans un appartement, de n’être qu’à deux, d’entendre des situations qui sont parfois compliquées, pouvoir rencontrer des proxénètes leur expliquer pourquoi on est là et puis partir. Tu rencontres un proxénète à l’entrée, tu dois faire un dépistage si tu n’es pas en capacité d’écouter la personne il ne faut pas le faire »
Fabien Rivière Da-Silva – Coordinateur de lieux de mobilisation – AIDES Centre-Val de Loire
Ensuite, dans l’optique de mener de manière optimale l’action et avoir des résultats probants, l’ancrage partenarial semble être une condition nécessaire à l’orientation du public en fonction des besoins.
Enfin, l’action est chronophage et mobilise des intervenants sur une journée complète. Pour autant, elle permet de prendre le temps d’effectuer les entretiens de réduction des risques avec le public afin de répondre aux objectifs d’autonomie en santé. Elle diffère d’une action dite « one shot » cherchant à maximiser le nombre de dépistages et va s’orienter plus sur l’accompagnement des personnes.
Un levier mentionné a été la mobilisation des personnes. Suite aux interventions, les intervenants retrouvaient parfois les travailleuses du sexe au local pour mener des accompagnements et se mobiliser sur les actions. Cela a permis de diffuser les messages de prévention entre les pairs et d’accroître le nombre de rendez-vous pris auprès du public pour le dépistage répété.
Modalités d’action
Ce schéma décrit les actions développées dans le cadre de ce programme afin de mettre en exergue leurs contributions aux cinq axes de la promotion de la santé définis par la charte d’Ottawa.
[1] REEVES Aaron et al., « National sex work policy and HIV prevalence among sex workers: an ecological regression analysis of 27 European
countries », The Lancet, Volume 4, n°3, mars 2017.